Энтеробиоз у детей

Что такое синдром чрезмерного роста бактерий тонкой кишки

Чрезмерный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР) определяется как присутствие в нем чрезмерного количества бактерий. СИБР очень часто является причиной устойчивой диареи и мальабсорбции. Люди с этим синдромом также страдают от непреднамеренной потери веса, дефицита питания и остеопороза. 

На проявление симптомов СИБР в основном влияют количество и тип бактерий.

Количество бактерий. При СИБР популяция бактерий в тонком кишечнике превышает 10*5 –10*6 организмов/мл. Обычно в норме в верхнем отделе тонкой кишки обнаруживается менее 10*3 организмов /мл, и большинство из них являются грамположительными. 

Бактериальный рост в тонкой кишке

Тип микрофлоры:

• Преобладание бактерий, метаболизирующих соли желчных кислот до неконъюгированных (нерастворимых) соединений, приводит к мальабсорбции жира и диарее (стеатореи);
• Микроорганизмы, которые предпочтительно расщепляют углеводы до короткоцепочечных жирных кислот и газов, вызывают вздутие живота. При этом диарея отсутствует, потому что продукты метаболизма абсорбируются; 
• Грамотрицательные колиформные бактерии, (виды Klebsiella) продуцируют токсины. Токсины повреждают слизистую оболочку, при этом нарушается функция абсорбции и стимулируется секреция, отсюда возникает диарея.

Осложнения синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке

Осложнения СИБР делятся на: 

• легкие (длительная диарея, дефицит витаминов);
• тяжелые (мальабсорбция, невропатия из-за недостатка жирорастворимых витаминов, остеопения).

Они возникают вследствие нарушения как пищеварения, так и всасывания питательных веществ (мальабсорбции).

К осложнениям избыточного бактериального роста в тонкой кишке относятся:

• потеря веса;
• стеаторея;
• гипопротеинемия/гипоальбуминемия;
• снижение всасывания ксилозы;
• избыток витаминов (фолиевая кислота);
• дефицит витаминов/минералов, жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), витамина В 12, железа.

Потеря веса

Нарушение всасывания жира развивается в результате бактериальной деконъюгации солей желчных кислот. Кроме того, свободные желчные кислоты токсичны для слизистой оболочки кишечника, что приводит к воспалению слизистой. Деконъюгированные соли желчных кислот реабсорбируются в тощей кишке, а не в подвздошной кишке, что приводит к нарушению образования мицелл, мальабсорбции жира и дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). К счастью, симптомы развиваются редко. 

Однако, в тяжелых случаях возникают: 

• куриная слепота (недостаток витамин А); 
• остеомаляция и тетания из-за гипокальциемии (недостаток витамина D); 
• удлинение протромбинового времени (недостаток витамина К);
• нейропатия;
• ретинопатия;
• нарушение функции Т-клеток. 

Нарушение всасывания углеводов развивается в результате преждевременного расщепления сахаров бактериями в сочетании со сниженной активностью дисахаридазы, вызванной нарушением щеточной каймы кишечника.  

Мальабсорбция белка происходит из-за переваривания его бактериями, тогда как энтеропатии с потерей белка развиваются в результате повреждения слизистой оболочки. Развивается гипопротеинемия и/или гипоальбуминемия.

Распространенным осложнением чрезмерного бактериального роста является дефицит кобаламина (витамина B 12). У людей с нормальной кишечной кишечной флорой есть внутренний фактор Кастла, который связывается с витамином B 12 и обеспечивает его всасывание в подвздошной кишке. При СИБР происходит конкурентное поглощение витамина B 12 бактериями (особенно аэробами). 

У пациентов с атрофическим гастритом и избыточным бактериальным ростом абсорбируется значительно меньше связанного с белком витамина B 12 по сравнению со здоровыми. Уровень фолиевой кислоты может быть нормальным, но часто повышается из-за повышенного синтеза фолиевой кислоты бактериями тонкого кишечника. 

Диагностика подагры

Для обследования используются следующие методы:

• пункция сустава и исследование синовиальной жидкости на наличие МУН (кристаллов мононатриевых уратов);
• анализ мочи для определения количества мочевой кислоты;
• анализ крови на уровень мочевой кислоты;
• рентгенография суставов (выявление деформации суставов и подкожных тофусов;
• КТ и МРТ (позволяют определить наличие тофусов).

При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие заболевания, такие как псевдоподагра, ревматоидный артрит, артроз, инфекционные заболевания, бурсит большого пальца стопы.

1

МРТ суставов

2

Диагностика подагры

3

МРТ суставов

Причины и факторы риска развития избыточного бактериального роста в тонком кишечнике

Примерное меню на день

Меню подразумевает полноценное питание, насыщенное наиболее полезными для организма элементами и, в то же время, лишенное запрещенных компонентов, негативно влияющих в принципе не только при глистных инвазиях. Предлагаем примерное меню:

1. Завтрак:

• Салат из капусты с морковью, заправленный оливковым маслом или лимонным соком/яблочным уксусом;
• Каша овсяная на воде без сахара;
• Яйцо куриное;
• Морс клюквенный или чай зеленый.

1. Перекус:

Яблоко зеленое или чашка ягод.

1. Обед:

• Винегрет из отварных овощей. Картофель, свеклу, морковь, квашеную капусту режут кубиками и все смешивают, заправив оливковым маслом. Идеально, если в салат будет входить репчатый лук;
• Суп грибной со сметаной и зеленью. Здесь в небольшом количестве воды варят горсть любых грибов, отдельно делают зажарку из лука и моркови. Все смешивают, добавляют сметану, солят и перчат по вкусу. Перед окончанием варки добавляют свежую зелень;
• Подсушенный хлеб (1 кусочек);
• Чай зеленый или свежевыжатый сок.

1. Полдник:

• Картофель печеный с чесноком;
• Стакан кефира.

1. Ужин:

Любая речная или морская рыба, запеченная в духовке с овощами. Использовать можно любые овощи, такие как помидор, морковь, лук, перец болгарский, сельдерей и пр.

Важно понимать, что даже самая тщательно разработанная диета не направлена на излечение от паразитов, а лишь работает на поддержание сил организма и на угнетение жизнедеятельности (роста и размножения) червя. В основе же успешного избавления от остриц должны стать соблюдение правил личной и интимной гигиены, а также прием антипаразитарных препаратов

Каких именно, на приеме расскажет семейный врач. Только после этого вы сможете с уверенностью сказать: «у меня теперь все хорошо».

Нежелательные продукты при острицах

Важно знать, что мука и сахар — самые «полезные» для паразита продукты. Именно они создают благоприятную среду, в которой острица размножается и растет

Поэтому их из рациона нужно убрать в первую очередь. Помимо этих ингредиентов желательно исключить из рациона такие продукты:

• Все блюда, включающие в себя сахар. В том числе мёд, мармелад, пастилу и пр. То есть, запрещены любые десерты. При запрете на сахар запрет распространяется и на сухофрукты, желе, варенье и пр. Фруктоза — это тот же сахар;
• Пшеничная и рисовая каши/крупы;
• Свежая выпечка и макаронные изделия;
• Молочная продукция с включением сахаров и красителей. К ним относят, в том числе, мороженое, йогурты с красителями, молочные коктейли и т.п.;
• Мясная продукция, в том числе и колбасы, паштеты и пр.;
• Все напитки, включающие сахар. Кофе, чай, какао тоже под запретом, если в них есть сахар.

Аномалии структур ЖКТ

Структурные нарушения ЖКТ создают идеальную среду для бактериальной колонизации и чрезмерного размножения. К ним относятся:

• Операции на ЖКТ с созданием слепой кишечной петли (например, процедура по Бильроту II или анастомоз Roux-en-Y) приводят к аномальной подвижности и затруднению удаления секретов и остатков пищи; 
• Дивертикулы именно тонкой кишки (встречаются у 1–6% населения), если они большие – в них остаются и размножаются бактерии;
• Стриктуры тонкой кишки, которые развиваются после хирургического вмешательства, облучения, при болезни Крона или применения лекарств;
• Резекция илеоцекального клапана увеличивает риск развития СИБР. Например, при болезни Крона с 18% без клапана до 30% с ним. При его формировании происходит ретроградное перемещение бактерий из толстой кишки в тонкий кишечник. 

Другие заболевания

Симптомы со стороны ЖКТ часто встречаются у пациентов с почечной недостаточностью, они включают тошноту, преждевременное насыщение, вздутие живота и боль. Хотя эти симптомы часто связывают с уремией, они также отражают изменение моторики кишечника и Синдром избыточного роста бактериальной флоры. 

Например, в 50% случаев при ХПН развивается нейропатическое нарушение моторики. У таких пациентов СИБР более распространен (55%) по сравнению с пациентами без него (18%). При заболеваниях печени в запущенной стадии, например, циррозе, нарушается моторика, что способствует застою микроорганизмов в тонкой кишке. 

Доказано, что синдром роста бактериальной флоры фактором риска повреждения печени не является. Острый панкреатит приводит к изменению ММК (особенно некротический), что способствует СИБР. При хроническом панкреатите этот синдром также присутствует примерно у 34% больных. 

Хроническое употребление алкоголя предполагает к СИБР. В исследовании, проведенном в Швеции, сравнивали 22 страдающих алкоголизмом с болями в эпигастрии и тошнотой и 12 обычных пациентов с диспепсическими симптомами. Избыточный бактериальный рост (по результатам биопсии желудка и двенадцатиперстной кишки и последующего исследования аспирата) был выявлен у 90% алкоголиков по сравнению с 50% контрольной группы. 

Лечение Энтеробиоза:

Необходимым условием успешного лечения больного энтеробиозом является одновременное проведение всего комплекса профилактических мер, предупреждающих реинвазию. Это, прежде всего, строгое соблюдение личного гигиенического режима не только больным, но и всеми контактными в очаге. Учитывая высокую контагиозность инвазии до лечения выявленного инвазированного, обследованию на энтеробиоз подлежат все контактные — дети методом соскоба, взрослые — опросом. Все выявленные инвазированные в очаге, семье подлежат одновременной дегельминтизации.
К основным рекомендациям по санитарно-гигиеническому режиму в семейных очагах энтеребиоза относятся следующие:
1. энтеробиоз — болезнь грязных рук, поэтому чистота рук и ногтей, борьба с вредной привычкой грызть ногти, брать пальцы в рот, мытье рук с мылом перед едой — основа успешного лечения;
2. инвазированные должны спать в закрытых трусах, т. е. с резинками не только вокруг пояса, но и вокруг ног, ежедневно их менять;
3. обязательное подмывание перианальной области водой с мылом на ночь и утром после сна;
4. при наличии зуда в перианальной области перед сном рекомендуется содовая очистительная клизма; она рассчитана только на механическое удаление гельминтов из прямой кишки; расчет питьевой соды — для клизмы: 1/2 чайной ложки на 1 стакан кипяченой комнатной температуры воды (чесночные, молочно-чесночные, уксусные клизмы применять не рекомендуется, т. к. они раздражают слизистую прямой кишки);
5. ежедневное обмывание тела, купание под душем;
6. ежедневная смена постельного белья и его проглаживание горячим утюгом эффективно, но трудно выполнимо и при соблюдении всех вышеперечисленных рекомендаций необязательна.
При наличии инвазии у маленьких детей рекомендуется после вечернего подмывания на ночь заложить в область заднего прохода небольшой ватный тампончик, смазанный вазелиновой мазью. Это предупреждает расползание самок остриц, избавляет ребенка от зуда, у женщин и девочек предупреждает заползание остриц в вагину.
По данным А. В. Маркина, даже назначение больному только ватного тампона приводит к снижению инвазированности в 1,5 — 6,1 раза, в то время как одно медикаментозное лечение только в 1,9 раза.
При безусловном и качественном выполнении этих рекомендаций больной может освободиться от инвазии без медикаментозного лечения.
Однако, как показал опыт, оздоровление инвазированных осуществляется быстрее и надежнее при соблюдении комплекса: медикаментозное лечение на фоне санитарно-гигиенического режима.
Основными современными антигельминтными препаратами при энтеробиозе являются пирантел, вермокс, пиперазин, медамин, вормил.